Ursprungligen postat av Hefaiston
Du ställer bara två frågor.
Hur kan det hända? Folk glömmer, man missar saker, det är mänskligt att fela etc. Sen kan jag inte riktigt uttala mig i ett specifikt fall som jag inte vet någonting om.
Gottröraparalell säger jag nej. Det var inte missad avisning som ledde till gottröra.
Lite OT men indirekt var det ju det. Klarisen sågs inte av varken pilot under walkaround eller markpersonal.
Under starten lossade isbitar in i motorerna vilket fick dem att gå ner sig, piloterna var omedvetna om nyinstallerat autothrottlesystem som överstressade motorerna och där var man ett glidflygplan.
Så missad avisning eller snarare sagt missat att man inte hade "clean aircraft" vilket ledde till att man inte ansåg avisning nödvändigt var orsaken.
I övrigt håller jag med. Det finns så otroligt många saker som skall samspela. Att få ett fel emot sig är okej. Men oftast kommer en rad andra fel och tillslut blir dels stressnivån men även situationen så grav att något allvarligt helt plötsligt gått från någon percentil till många procents risk. Vi är alla människor och förr eller senare felar vi med något. Därför man har procedurer och checklistor, man är två i cockpit, flera i kabinen. Det är ett samarbete och det som den ene missar fångar säkerligen den andre upp.
Som Magnus och Brasse hade med i sin sketch för många år sedan:
- Vet du hur man landar?
- Nej jag missade den kursen, men jag antog att du kunde det här?!
- Nej jag missade den kursen också faktiskt :'(
Det hela bygger på att man jobbar tillsammans och löser problem som uppstår tillsammans. CRM är nyckelordet vi letar efter.